症状固定と治療費打切り
症状固定を判断するのは誰か
交通事故により傷害を治すために病院で治療しても、必ずしも「完全に元通りに回復」するとは限りません。
ある段階に至ると症状が安定して、「医学上一般に承認された治療方法をもってしても、その効果が期待し得ない状態」、すなわち、それ以上治療を続けても症状の改善が見込めない状態になることが多々あります。
この状態を「症状固定」といいます。
症状固定の前と後では、損害の項目が変わってきます
症状固定までは、治療に要する費用は「治療費」として認められますし、通院のための交通費も傷害に対する損害として認められます。
症状固定後は、それ以上の治療費や交通費は、原則として交通事故による損害とは認められません。
他方で、症状固定時を基準として「後遺障害」が残っているかを判断することになり、後遺障害の等級が認定されると、等級に応じた後遺障害慰謝料や逸失利益が損害として認められます。
このように、症状固定というのは損害額を算定する上で大きな意味をもっていますので、これをいつにするかというのは非常に重要なのです。
この症状固定というのは医学的な根拠を基に判断すべきことなので、基本的に、症状固定時期を決めるのは、実際に症状をみて治療をしている医者です。
にもかかわらず、相手方（加害者側）の保険会社が、「そろそろ3か月なので症状固定です」等といって、症状固定を迫ってくることがあります。
早く症状固定をすれば、それ以後の治療費は損害と認められないので、加害者側の保険会社としては、症状固定時期が早い方が治療費の負担が減るというメリットがあるのです。
しかし、症状固定時期は、患者ごとに個別に判断すべきことですので、実際に治療をしている医者がまだ治療を続けるべきだと考えているのであれば、保険会社が何と言おうと症状固定とはいえません。
もちろん、無理に症状固定を引き延ばして無意味な治療を続けることはすべきではありませんが、必要な治療は最後まで続けられるべきです。
中途半端に治療を終わってしまうと、将来的に後悔することになるかもしれません。
したがって、患者の側も、不当に早い時期に症状固定と判断されないよう、自分の症状を丁寧に医者に伝えておきましょう。
治療費打切り＝症状固定ではありません
ところで、事故から何ヶ月か経つと、相手方（加害者側）の保険会社から「今月末で治療費の支払いを終了します」と一方的に告げられることがあります。
いわゆる「治療費打切り」です。
交通事故における治療費は、加害者が加入している自動車保険から、直接病院に支払われることが一般的です。
本来であれば、被害者が病院に支払って、それを被害者が加害者に賠償請求して、さらに加害者が保険会社に保険金を請求する、という流れになるはずです。
ただ、争いのない範囲の治療費については、そういう迂遠なことをせず、病院が保険会社に直接請求するので、被害者が病院で支払う必要がないのです。
ところが、この扱いは保険会社が「ここまでが妥当」と考えた範囲の治療費に限られます。
すなわち、保険会社が「もう症状固定だろう」と考え、「それ以後の治療費は交通事故の損害ではない」と判断すれば、病院に治療費を直接支払うことを止めることになります。
ただし、上記のとおり、実際の症状固定時期を判断するのは医者と患者ですし、最終的にどこまでの治療費が損害に含まれるかは示談交渉や裁判の場で決着をつけることです。
仮に治療費が打ち切られたとしても、それは実際に症状固定になったとは限りませんので、健康保険等を使って通院を続けることは自由です。
そして、実際にまだ症状固定に達していなければ、「治療費打切り」後に支出した治療費についても、損害額に含めて後から請求することが可能です。
この場合、病院が被害者に治療費を請求し、被害者が加害者に損害賠償を請求し、加害者が保険会社に保険金を請求するという本来のお金の流れに戻るわけです。
症状固定前に、きちんと治療しましょう
無意味な治療の引き延ばしは、時間と費用の無駄ですし、最終的に損害として認められないこともあります。
しかし、あなたにとって本当に必要な治療については、保険会社が何と言おうときちんと最後まで続けるべきですし、それは何も悪いことではありません。
治療費を打ち切られたからといって、安易に症状固定と判断するのではなく、まず医者とじっくり話し合ってみましょう。
後遺障害の等級認定は、きちんと治療をしたにもかかわらずなお残存する障害について認めらるものです。
大変でしょうが、本当に症状固定に達するまでは、頑張って治療を続けて下さい。
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